Крім того, при проблемах чоловічого безпліддя ЕКЗ, з використанням методу інтрацитоплазматичної ін’єкції сперматозоїдів (ICSI), у поєднанні з методами біопсії яєчок – екстракцією сперми з яєчок – тонкоголковою аспіраційною біопсією (TESE – ТГАБ) є єдиним можливим варіантом вирішення проблеми.
Показання до проведення ЕКЗ
Чоловічий фактор
- Порушення з боку параметрів сперматозоїдів
Жіночий фактор
- Проблеми з прохідністю маткових труб
- Жіночий фактор
- Проблеми з прохідністю маткових труб
- Порушення овуляції
- Безпліддя нез’ясованого генезу
Попереднє обстеження подружніх пар
Перш ніж приступити до спроби виконання ЕКЗ, подружній парі необхідно пройти такі обстеження:
Для жінки:
- Скринінг на гормони репродуктивної і гормони щитоподібної залози (фолікулостимулюючий гормон (ФСГ), лютеїнізуючий гормон (ЛГ), естрадіол (E2), пролактин, тиреотропний гормон (ТТГ), прогестерон (П), тестостерон, DHEA-S, тироксин (Т3), трийодтиронін (Т4))
- АМГ – антимюллерів гормон (непрямий показник рівня нормальної функції яєчників у яйцеклітинах та оцінка ефективності гормональної стимуляції яєчників)
- Антитіла до тиреопероксидази (ТПО), антитіла до тиреоглобуліну (ТГ)
- Гістеросальпінгографія (ГСГ)
- Gynaecological ultrasound (assessment of the anatomy of the uterus and ovaries)
- Тест на ембріотрансфер (при звуженні або деформації цервікального каналу рекомендується розширення каналу шийки матки)
- Загальні аналізи крові та сечі
- Визначення групи крові та резус-фактора
- Електрофорез гемоглобіну для виключення таласемії тощо
- Аналізи на інфекційні захворювання (гепатити В і С, ВІЛ, сифіліс)
- Пренатальне тестування (мікоплазма, хламідії, ЦМВ, токсоплазма, герпес II, краснуха)
Для чоловіка:
- Аналіз сперми (спермограма) і посів сперми
- Загальний аналіз крові
- Визначення групи крові та резус-фактора
- Електрофорез гемоглобіну для виключення таласемії
- Аналізи на інфекційні захворювання (гепатити В і С, ВІЛ, сифіліс)
При необструктивній азооспермії або вираженій олігоспермії з концентрацією сперматозоїдів менше 5 млн/мл рекомендується проведення додаткових діагностичних досліджень:
- Скринінг на муковісцидоз
- Тестування на мікроделецію Y-хромосоми (YCM)
- Визначення каріотипу для виключення чисельних або структурних аномалій
Протоколи стимуляції яєчників для процедури ЕКЗ
Природний цикл
Легка стимуляція яєчників – індукція овуляції
Контрольована стимуляція яєчників для множинної овуляції
Довгий протокол з агоністами
Короткий протокол з антагоністами
IVM (дозрівання in vitro)
Етапи ЕКЗ:
- Контрольована стимуляція яєчників гормонами
- Вилучення яйцеклітин, обробка зразка сперми
- Запліднення яйцеклітини
- Культивування ембріона
- Перенесення ембріона в ендометрій
- Кріоконсервація ембріонів
Контрольована стимуляція яєчників для множинної овуляції
З моменту народження у кожної жінки в яєчниках вже є всі яйцеклітини, які використовуватимуться протягом усього її життя; в одному яєчнику їх близько 1 мільйона. Це число поступово зменшується, і у віці, коли починається менструальний цикл, становить близько 450 000. Кількість недоношених яйцеклітин, які вступають у фазу дозрівання за один цикл, становить приблизно 1000. Зрештою, лише 1 або 2 з них досягнуть овуляції на завершальній стадії дозрівання. Яйцеклітини, що залишилися, стануть атретичними фолікулами і будуть зруйновані самим організмом.
Метою контрольованої стимуляції яєчників є досягнення дозрівання більш ніж однієї або двох яйцеклітин за один цикл. Це вимагає застосування гонадотропних гормонів (ФСГ і ЛГ) у поєднанні з агоністами ГнРГ (довгий протокол) або антагоністами ГнРГ (короткий протокол) у вигляді ін’єкцій, підшкірних або внутрішньом’язових. Важливим фактором, який впливає на відповідь яєчників на проведене лікування, тобто на кількість яйцеклітин, які дозріють, є вік жінки.
Гормональна стимуляція гонадотропінами зазвичай триває 9-12 днів, з метою вироблення декількох зрілих яйцеклітин. Прийом починають з 2-го і 3-го дня циклу, після того, як жінці вперше проводять комплексне дослідження крові та ультразвукове дослідження ендометрію та яєчників, щоб виключити наявність кіст яєчників. Доза гонадотропіну підбирається індивідуально щодня, і кожні 3-4 дні проводиться новий аналіз крові та ультразвукове дослідження яєчників, щоб можна було скоригувати застосовувану дозу залежно від відповіді яєчників і результатів аналізів. Фолікули вважаються зрілими, якщо їхній загальний діаметр перевищує 18 мм; на цьому етапі вводять хоріонічний гонадотропін (ХГЛ), щоб індукувати остаточне дозрівання фолікулів, що через 32-36 годин призведе до вилучення яйцеклітини незадовго до автоматичної овуляції.
Щоб запобігти передчасному розриву фолікулів і втраті яйцеклітин внаслідок стимуляції яєчників, застосовують агоністи та антагоністи, які пригнічують секрецію гормонів гіпофізом (ФСГ, ЛГ) і забезпечують поступовий ріст фолікулів до остаточного дозрівання без ризику передчасної лютеїнізації та втрати фолікулів. Різниця полягає в тому, що агоністи ГнРГ застосовують щодня, починаючи з 20-го дня циклу, що передує стимуляції, і продовжують до введення ХГЛ (довгий протокол), тоді як антагоністи ГнРГ застосовують на 6-й день після початку стимуляції гонадотропінами і до дня введення ХГЛ (короткий протокол). Два протоколи, здається, забезпечують однакові показники частоти настання вагітності за одну спробу; протокол застосування агоністів має перевагу, що стосується меншої кількості виконаних ін’єкцій, і забезпечує більшу свободу дій для запобігання синдрому гіперстимуляції яєчників.
Вилучення яйцеклітин
Процедура аспірації яйцеклітини не потребує проведення загальної анестезії. Анестезіолог вводить легкий анестетик внутрішньовенно, а гінеколог проводить місцеву анестезію ксилокаїном у ділянці шийки матки. Яйцеклітини вилучаються трансвагінально за допомогою вагінальної голівки ультразвукового апарата, оснащеного направляючим, через який проходить спеціальна голка для вилучення яйцеклітин діаметром 17G, яка вводиться в фолікул через стінку піхви. За допомогою цієї голки аспірується вміст фолікула. Аспіровану рідину негайно перевіряють ембріологи, щоб виявити яйцеклітини.
Середня тривалість цієї процедури становить приблизно 10-15 хвилин; після цього жінку переносять у ліжко, де вона залишається приблизно протягом однієї години для відпочинку та проведення спостереження за її станом. Далі спеціалізований персонал нашого центру детально інструктує подружню пару про кількість і якість вилучених яйцеклітин, а також про лікарські засоби, які жінка повинна буде приймати. Після інструктажу пара може залишити клініку.
Аспіровані яйцеклітини поміщають у чашки для культивування зі спеціальними культуральними середовищами всередині інкубатора, де вони залишаються протягом 4-6 годин, щоб завершилися метаболічні процеси і вони стали готовими до запліднення.
Взяття і обробка зразка сперми
Зразок сперми, взятий шляхом мастурбації в день вилучення яйцеклітин, у спеціально обладнаній зоні лабораторії піддається спеціальній обробці для покращення концентрації та рухливості сперматозоїдів, а також для видалення будь-яких потенційно токсичних речовин. Зразок спочатку піддають центрифугуванню, а після цього – розділенню за градієнтом щільності (Percoll), щоб вибрати найкращі сперматозоїди з точки зору життєздатності та рухливості.
У якості альтернативи є можливість використовувати кріоконсервований зразок сперми чоловіка жінки з подружньої пари, який був взятий раніше (лише у виняткових випадках).
У випадках наявності азооспермії біопсія яєчка виконується або з використанням методу ТГАБ (тонкоголкової аспіраційної біопсії) або TESE (мікрохірургічної екстракції сперматозоїдів яєчок) під місцевим знеболенням і поверхневою анестезією (седацією). Біоптат досліджують на наявність незрілих або зрілих сперматозоїдів, які можуть бути використані для запліднення яйцеклітин. Наша лабораторія була однією з перших у світі, яка почала використовувати незрілі форми сперматозоїдів (сперматиди) і досягла народження 4-ї дитини в світі з використанням сперматид. Ці результати були опубліковані в Human Reproduction.
Запліднення
Використовувана методика запліднення залежить від характеристик зразка сперми (концентрація, рухливість, морфологія сперматозоїдів), кількості вилучених яйцеклітин і репродуктивного анамнезу подружньої пари. Використовуються дві методики: класичне ЕКЗ і мікрозапліднення (ICSI).
Запліднення з використанням традиційного методу – класичне ЕКЗ
Цей метод застосовується, коли значення всіх параметрів сперматозоїдів (концентрація, рухливість, морфологія) перебувають в діапазоні нормальних значень. При застосуванні цього методу яйцеклітини культивуються разом з декількома сотнями тисяч сперматозоїдів протягом ночі.